Alle met * gemerkte velden zijn verplicht in te vullen
Alle mit einem * gekennzeichneten Felder unbedingt ausfüllen
All fields marked with a * are required
Les cases munies d’une * sont à remplir impérativement


Bestuurder / Fahrer / Driver / Pilote

Naam / Name / Name / Nom*      
Roepnaam / Vorname / First Name / Prénom*
Nationaliteit / Nationalität / Nationality / Nationalité*
Geboortedatum / Geburtsdatum / Date of birth / date de naissance*
Paspoort nr / Pass-Nr / Passport no. / Le passeport no*
Adres / Strasse / Adress / Adresse*
Postcode / Plz / Postal Code / Code Postal*
Woonplaats / Ort / City / Commune*
Land / Land / Country / Pays*
Telefoon / Telefon / Phone / Téléphone*
Fax
GSM / Handy / Mobile / Téléphone portable
Email*

Navigator / Beifahrer / Navigator / Co-Pilote

Naam / Name / Name / Nom      
Roepnaam / Vorname / First Name / Prénom
Nationaliteit / Nationalität / Nationality / Nationalité
Geboortedatum / Geburtsdatum / Date of birth / date de naissance
Paspoort nr / Pass-Nr / Passport no. / Le passeport no 
Adres / Strasse / Adress / Adresse
Postcode / Plz / Postal Code / Code Postal
Woonplaats / Ort / City / Commune
Land / Land / Country / Pays
Telefoon / Telefon / Phone / Téléfone
Fax
GSM / Handy / Mobile / Téléphone portable
Email

Autogegevens / Fahrzeug / Vehicle / Vehicule

Merk / Marke / Car / Marque*
Type / Typ / Type / Modèle*
Bouwjaar / Baujahr / Year of Manufacture / Annèe de Construction*
Kenteken / Kennzeichen / Registration / Plaque*
Kategorie / Category / Categorie*
Kamers / Zimmer / Rooms / Chambres*      
Bescheiden zenden aan / Unterlagen senden an /
please send all informations to / formulaires a envoyer á*
Deze inschrijving wordt pas geaccepteerd als de betaling (inschrijfgeld en
evt. toeslag) en de assurantieverklaring ontvangen zijn!
Diese Nennung wird erst mit Eingang des Nenngeldes und der Versicherungserklärung beim Veranstalter gültig !
Entries without payment will not be taken into consideration !
L’engagement n’est retenu qu’après paiement du droit d’inscription !